埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）
埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）
埃博拉出血熱是由埃博拉病毒引起的***種急性傳染病。主要通過接觸病人或感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、出血和多臟器損害，病死率高，目前在西非流行的扎伊爾型病死率為53%。
本病于1976年在非洲***次發(fā)現(xiàn)，主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲******流行。2013年12月幾內(nèi)亞出現(xiàn)埃博拉出血熱疫情，逐漸蔓延至利比里亞、塞拉利昂，并有病例輸入至尼日利亞、塞內(nèi)加爾、美***、西班牙。截至2014年10月8日，各***共報(bào)告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亞和塞內(nèi)加爾分別自9月5日和8月29日之后無新發(fā)病例報(bào)告。9月初剛果共和***出現(xiàn)***起埃博拉出血熱暴發(fā)疫情，共計(jì)報(bào)告71例，其中死亡43例，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認(rèn)，此起疫情與西非沒有關(guān)聯(lián)。
***、病原學(xué)
埃博拉病毒屬絲狀病毒科，為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒。病毒呈長(zhǎng)絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長(zhǎng)度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負(fù)鏈RNA，大小為18.9kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。
埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動(dòng)物細(xì)胞中增殖，對(duì)Vero和Hela等細(xì)胞敏感。
埃博拉病毒可分為本迪布焦型、扎伊爾型、萊斯頓型、蘇丹型和塔伊森林型。其中扎伊爾型毒力zui強(qiáng)，蘇丹型次之，萊斯頓型對(duì)人不致病。不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大，但同***亞型的病毒基因組相對(duì)穩(wěn)定。
埃博拉病毒對(duì)熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個(gè)月后，感染性無明顯變化，60℃滅活病毒需要1小時(shí)，100℃5分鐘即可滅活。該病毒對(duì)紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。
二、流行病學(xué)特征
（***）傳染源。
埃博拉出血熱的患者是主要傳染源，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期病人有傳染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪豬等野生動(dòng)物可為***發(fā)病例的傳染源。
目前認(rèn)為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。
（二）傳播途徑。
接觸傳播是本病zui主要的傳播途徑?？梢酝ㄟ^接觸病人和被感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。
病人感染后血液和體液中可維持很高的病毒含量。醫(yī)護(hù)人員、病人***屬或其他密切接觸者在治療、護(hù)理病人或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴(yán)格的防護(hù)措施，容易受到感染。
雖然尚未證實(shí)空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護(hù)。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，埃博拉出血熱患者的精液、乳汁中可分離到病毒，故存在相關(guān)途徑傳播的可能性。
（三）人群易感性。
人類對(duì)埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，可能與其暴露或接觸機(jī)會(huì)較多有關(guān)。尚無資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。
三、發(fā)病機(jī)制與病理改變
關(guān)于發(fā)病機(jī)制和病理改變研究較少。
埃博拉病毒具有廣泛的細(xì)胞嗜性。病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)***先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)的細(xì)胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。從MPS細(xì)胞釋放的病毒可以感染相鄰的細(xì)胞，包括肝細(xì)胞、腎上腺上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等。感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括白細(xì)胞介素2、6、8和腫瘤壞死因子（TNF）等。這些細(xì)胞活性物質(zhì)可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克，zui終導(dǎo)致多器官功能衰竭。
主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，多器官可以見到灶性壞死。
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期：2-21天，***般為5-12天。
感染埃博拉病毒后可不發(fā)病或呈輕型，非重病患者發(fā)病后2周逐漸恢復(fù)。
（***）初期。
典型病例急性起病，臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現(xiàn)，半數(shù)患者有咽痛及咳嗽。
病人zui顯著的表現(xiàn)為低血壓、休克和面部水腫。
（二）J期。
病程4-5天進(jìn)入J期，可出現(xiàn)神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重癥患者在發(fā)病數(shù)日可出現(xiàn)咯血，鼻、口腔、結(jié)膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，少數(shù)患者出血嚴(yán)重，多為病程后期繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發(fā)癥而死亡。
病程5-7日可出現(xiàn)麻疹樣皮疹，以肩部、手心和腳掌多見，數(shù)天后消退并脫屑,部分患者可較長(zhǎng)期地留有皮膚的改變。
由于病毒持續(xù)存在于精液中，也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發(fā)癥。
90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死亡(7-14天)。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
（***）***般檢查。
血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少和淋巴細(xì)胞減少，隨后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高和核左移。血小板可減少。
尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。
生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。
凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。
（二）血清學(xué)檢查。
1.血清特異性IgM抗體檢測(cè)：多采用IgM捕捉ELISA法檢測(cè)。
2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測(cè)。
（三）病原學(xué)檢查。
1.病毒抗原檢測(cè)：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測(cè)血清中病毒抗原。
2.核酸檢測(cè)：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)。***般發(fā)病后***周內(nèi)的病人血清中可檢測(cè)到病毒核酸。
3.病毒分離：采集發(fā)病***周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。
六、診斷和鑒別診斷
（***）診斷依據(jù)。
應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)病原學(xué)檢查綜合判斷。流行病學(xué)史依據(jù)為：
1.發(fā)病前21天內(nèi)有在埃博拉傳播活躍地區(qū)居住或旅行史；
2.發(fā)病前21天內(nèi)，在沒有恰當(dāng)個(gè)人防護(hù)的情況下，接觸過埃博拉患者的血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；
3.發(fā)病前21天內(nèi)，在沒有恰當(dāng)個(gè)人防護(hù)的情況下，接觸或處理過來自疫區(qū)的蝙蝠或非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物。
（二）病例定義。
1.留觀病例。
具備上述流行病學(xué)史中第2、3項(xiàng)中任何***項(xiàng)，并且體溫＞37.3℃者；具備上述流行病學(xué)史中第1項(xiàng)，并且體溫≥38.6℃者。
2.疑似病例。
具備上述流行病學(xué)史中符合流行病學(xué)史第2、3中任何***項(xiàng)，并且符合以下三種情形之***者：
（1）體溫≥38.6℃，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛；
（2）發(fā)熱伴不明原因出血；
（3）不明原因猝死。
3.確診病例。
留觀或疑似病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)符合下列情形之***者：
（1）核酸檢測(cè)陽性：患者血液等標(biāo)本用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)，結(jié)果陽性。若核酸檢測(cè)陰性，但病程不足72小時(shí)，應(yīng)在達(dá)72小時(shí)后再次檢測(cè)；
（2）病毒抗原檢測(cè)陽性：采集患者血液等標(biāo)本，用ELISA等方法檢測(cè)病毒抗原；
（3）分離到病毒：采集患者血液等標(biāo)本，用Vero、Hela等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離；
（4）血清特異性IgM抗體檢測(cè)陽性；雙份血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高；
（5）組織中病原學(xué)檢測(cè)陽性。
（三）鑒別診斷。
需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：
1.馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。
2.傷寒。
3.惡性瘧疾。
4.其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。
七、病例處置流程
（***）留觀病例。
1.符合流行病學(xué)史第2、3項(xiàng)的留觀病例，按照確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)稳藛伍g隔離觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察病情。及時(shí)采集標(biāo)本，按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到生物安全2***防護(hù)水平的實(shí)驗(yàn)室相對(duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)進(jìn)行臨床檢驗(yàn)；按規(guī)定送疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。
符合下列條件之***者可解除留觀：
（1）體溫恢復(fù)正常，核酸檢測(cè)結(jié)果陰性；
（2）若發(fā)熱已超過72小時(shí)，核酸檢測(cè)結(jié)果陰性；
（3）仍發(fā)熱但不足72小時(shí)，次核酸檢測(cè)陰性，需待發(fā)熱達(dá)72小時(shí)后再次進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果陰性。
2.對(duì)僅符合流行病學(xué)史中第（1）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的留觀病例，按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)稳藛伍g隔離觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察病情。
符合下列條件之***者可解除留觀：
（1）診斷為其它疾病者，按照所診斷的疾病進(jìn)行管理和治療；
（2）體溫在72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者；
（3）發(fā)熱已超過72小時(shí)，而且不能明確診斷為其它疾病的，進(jìn)行核酸檢測(cè)結(jié)果陰性。
（二）疑似病例。
按照確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)稳藛伍g隔離觀察治療。及時(shí)采集標(biāo)本，按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到生物安全2***防護(hù)水平的實(shí)驗(yàn)室相對(duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)進(jìn)行臨床檢驗(yàn)；按規(guī)定送疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。
1.病原學(xué)檢測(cè)陽性，轉(zhuǎn)為確診病例，進(jìn)行相應(yīng)診療；
2.若發(fā)熱已超過72小時(shí)，采樣進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，陰性者排除診斷，解除隔離；
3.若發(fā)熱不足72小時(shí)，病原學(xué)檢測(cè)陰性，需待發(fā)熱達(dá)72小時(shí)后再次進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，仍陰性者排除診斷，解除隔離。
（三）確診病例解除隔離治療的條件。
連續(xù)兩次血液標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性。
臨床醫(yī)師可視患者實(shí)際情況，安排其適時(shí)出院。
八、治療
尚無特異性治療措施，主要是對(duì)癥和支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血，控制繼發(fā)感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。***般支持對(duì)癥治療：臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。
補(bǔ)液治療：有證據(jù)表明，早期補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡治療，可明顯提高存活率?？墒褂闷胶恹}液，維持有效血容量；加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。
保肝抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑。
出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。
預(yù)防及控制繼發(fā)感染：應(yīng)減少不必要的有創(chuàng)操作，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。***旦發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素。
腎功能衰竭的治療：必要時(shí)行血液凈化治療。
呼吸衰竭的治療：及時(shí)行氧療等呼吸功能治療。
病原學(xué)治療：未經(jīng)過人體學(xué)試驗(yàn)的三聯(lián)單克隆抗體（ZMapp），在緊急狀態(tài)下被批準(zhǔn)用于埃博拉出血熱患者的治療。目前已有7人接受此治療，5人獲得較好療效；恢復(fù)期血清治療曾在小范圍內(nèi)應(yīng)用，亦似有較好的效果，但和ZMapp***樣，還有待于在應(yīng)用時(shí)機(jī)、不良反應(yīng)等方面做進(jìn)***步觀察，目前無法推廣應(yīng)用。
注：文章來源于互聯(lián)網(wǎng)
