2021年2月19日，***務(wù)院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)，醫(yī)療保障基金監(jiān)管從此有法可依。

《條例》對基金使用中監(jiān)督檢查的內(nèi)容、形式，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的責(zé)任、義務(wù)以及權(quán)利都做了規(guī)定，有利于我***醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作規(guī)范化、常態(tài)化開展?！稐l例》明確了騙取醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為，向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)明示了絕對不可觸碰的違法使用醫(yī)療保障基金紅線。為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)、合理診療與用藥，確保醫(yī)療保障基金安全指明了方向。

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《條例》有助于增加醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理效力，監(jiān)督醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展規(guī)范診療與合理用藥行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供適宜、有效的基本醫(yī)療服務(wù)是提高醫(yī)療保障基金使用效益的前提。過度醫(yī)療是《條例》明確的監(jiān)管重點(diǎn)，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床診療行為管理中的難點(diǎn)。加強(qiáng)臨床路徑的精細(xì)化管理，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門應(yīng)與臨床科室共同梳理出各病種適宜的診療規(guī)范與用藥規(guī)范。醫(yī)保支付方式改革可在***定程度上促使臨床科室自覺地減少過度醫(yī)療，但也要避免推諉重患與救治不足的問題。這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部多部門形成合力，從醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)保費(fèi)用審核、物耗成本管控、綜合績效評價(jià)等“多管齊下”，守住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)療保障基金安全的雙底線。

二

以信息技術(shù)為抓手，通過HIS系統(tǒng)大數(shù)據(jù)管理，杜絕騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。

如何杜絕日常診療過程中偶發(fā)的違反《條例》的違規(guī)違法行為?對于日門診量成千上萬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，唯有借助信息技術(shù)，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管的要求與邏輯注入信息系統(tǒng)進(jìn)行自動判斷，才能實(shí)現(xiàn)全范圍的篩選、攔截與控制，達(dá)到事半功倍的效果。例如對開藥量的限制就可以通過統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保信息共享進(jìn)行開藥量累積判斷，超量時(shí)醫(yī)保醫(yī)師無法開出相應(yīng)的處方。再如對實(shí)名制管理，如果實(shí)現(xiàn)了診間與入院時(shí)的“人臉識別”身份核驗(yàn)，就可從根本上杜絕冒名持他人醫(yī)?？ň歪t(yī)的情況。

三

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高知法守法意識。

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因?qū)︶t(yī)保政策的不理解或者出于對個(gè)別患者的同情而損害了廣大參保人權(quán)益時(shí)，醫(yī)療保障基金監(jiān)管的難度將大大增加。若醫(yī)務(wù)人員理解了醫(yī)保政策的初衷是為了保障更廣泛參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，才能主動提高醫(yī)療保障基金使用的效益，發(fā)揮每***個(gè)醫(yī)務(wù)人員的“醫(yī)療保障基金監(jiān)督員”作用。

四

加強(qiáng)參保人宣教，提高患者方的自覺守法意識。

***項(xiàng)醫(yī)療行為是由參保人與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同完成。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為法人注冊的實(shí)體存在、可追溯，***直以來作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重點(diǎn)對象。而參保人因?yàn)閭€(gè)體素質(zhì)差異和人口流動等原因，疏于被監(jiān)督和處罰?！稐l例》對參保人濫用醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行了專門的約束，這是基金監(jiān)管上的***項(xiàng)巨大進(jìn)步，彌補(bǔ)了協(xié)議管理對參保人監(jiān)管不足的“短板”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過志愿者、健康大講堂、宣傳欄、短視頻等多種形式加強(qiáng)對參保人的宣教，增強(qiáng)參保人的守法意識，防患于未然，才能更好的維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

2000年伊始到如今《條例》出臺，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度脫胎于公費(fèi)醫(yī)療制度建立并發(fā)展了二十幾年，這是我***醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)飛速發(fā)展的二十幾年。以阜外醫(yī)院為例，出院人數(shù)基本以平均每年遞增13%的速度增長。類比全***其他三***醫(yī)院，無***不是在這***時(shí)期實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療規(guī)模的擴(kuò)增與設(shè)備、技術(shù)的更新?lián)Q代。如今，我***進(jìn)入老齡化社會，如何保障“未富先老”社會中廣大人民對基本醫(yī)療的需求，把醫(yī)療保障基金花好，花在真正需要的地方，《條例》進(jìn)行了指引與規(guī)范，需要醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和廣大參保人***起共同守護(hù)我們大***的“救命錢”!

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